1) Quais doenças estão cobertas pelos planos de saúde?
R: Segunda a legislação, todas a doenças que contam da Classificação Internacional de Doenças (CID) devem ser atendidas pelos planos de saúde. Isso inclui vários tipos de câncer e a aids.

2) O tipo de cobertura pode mudar durante a vigência de um contrato?
R: Sim, se a modificação for feita pelo governo ou com o consentimento do assegurado. Segundo Hilma Araújo dos Santos, técnica de proteção e defesa do consumidor da Fundação Procon de São Paulo, a cada 30 dias são editadas medidas provisórias que alteram a legislação dos planos de saúde. "Muitas vezes o consumidor não sabe dessas mudanças", afirma. Uma alteração recente redefiniu a cobertura nos casos de cirurgia de correção de miopia. Desde dezembro, só podem contar com a cobertura do plano os pacientes que têm mais de sete graus de miopia.

3) O que são os atendimentos de urgência e emergência?
R: São os atendimentos para os casos em que há risco de vida ou lesão irreparável. Todos os consumidores, 24 horas após a assinatura do contrato, contam com esse atendimento. O atestado é fornecido pelo médico.

4) A empresa de plano de saúde pode limitar a cobertura ou os valores de um seguro?
R: A legislação proíbe a limitação de prazos, valor máximo e quantidades necessárias à prevenção da doença para a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.

5) O prestador de serviços pode ser descredenciado durante a vigência de um contrato?
R: Os prestadores de serviços devem ser mantidos durante a vigência dos contratos. Entretanto, poderá ocorrer a substituição de prestador hospitalar contratado ou credenciado, devendo ser observadas: a equivalência da substituição e a a comunicação ao consumidor e à Agência Nacional de Saúde Complementar, com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou de infração sanitária ou fiscal. Se o descredenciamento solicitado pela operadora ocorrer durante período de internação hospitalar, é obrigatório o pagamento das despesas hospitalares até a alta do paciente. Entretanto, se o descredenciamento decorrer de constatação de infração às normas sanitárias, deverá a operadora proceder à transferência imediata do consumidor a outro estabelecimento equivalente, arcando com o custo.

6) É legal restringir ao paciente internado o número de visitas de visitas de um médico ou a consulta a mais de um especialista?
R: Não. Durante a internação hospitalar, é proibida a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.

7) Qual é o período de cobertura de um recém-nascido?
R: A empresa está obrigada a fornecer cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto. Algumas operadoras incluem no contrato que essa cobertura é de 28 dias, o que é ilegal.

8) O filho adotivo tem direito a ser dependente no plano de saúde?
R: É assegurada a inscrição ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento de carências, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção. Este benefício também está assegurado ao filho adotivo, menor de 12 anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

9) A cobertura de plano de saúde também inclui a transfusão de sangue ou o consumidor terá de se responsabilizar pela reposição do sangue?
R: A transfusão de sangue está incluída na lista de procedimentos utilizados como referência da cobertura assistencial em plano de saúde. Além disso, o Ministério da Saúde, ao regulamentar a doação de sangue, estabeleceu que a prática é um ato voluntário e altruísta.

10) Estão incluídas na cobertura as despesas com captação, transporte e conservação dos órgãos utilizados para transplante, no caso de o doador ser cadáver?
R: Sim. Os planos e os seguros-referência e sua segmentação hospitalar cobrirão transplante de rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação. Também está incluído o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes, exceto a medicação de manutenção.

11) A operadora pode suspender o atendimento a uma pessoa que possui um plano empresarial e foi demitido ou exonerado da empresa?
R: Não. Nesse caso, a pessoa está no quadro de funcionários inativos e tem o direito a todo atendimento até conseguir um novo emprego. Fica sob responsabilidade do consumidor, entretanto, arcar com o ônus do empregador. E o consumidor não terá de cumprir nova carência, seu atendimento suspenso e nem firmar um novo acordo. Se o funcionário encontrar um novo emprego, ele pode continuar com o plano antigo, com todos os benefícios já adquiridos.

12) A operadora pode negar uma guia para a realização de um exame?
R: Não. Se ela fizer isso estará negando o atendimento e poderá ser acionada legalmente. Primeiro, o consumidor deve discutir com a empresa sobre seus direitos. Se não houver acordo, ele pode acionar o Procon ou a Justiça.

13) A operadora pode negar atendimento a doenças infecto-contagiosas?
R: Não. Às vezes, a operadora inclui no contrato que não haverá cobertura desse tipo de doença. "Mas há uma brecha, pois a maioria das operadoras não lista o que são doenças infecto-contagiosas", afirma Hilma Araújo dos Santos, técnica de proteção e defesa do consumidor da Fundação Procon de São Paulo. A nova lei determina a cobertura das doenças listadas no CID (Classificação Internacional de Doenças), que contempla todas as doenças infecto-contagiosas.